Такие болезни, как ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия, известны давно. Но сравнительно недавно выяснилось, что у всех этих заболеваний есть общее проявление - поражение соединительной ткани - внутренней среды организма, участвующей в обмене веществ, и в защитных реакциях.
Наибольшее внимание в этой группе болезней уделялось ревматизму. Еще в прошлом столетии русский ученый Г. И. Сокольский, и француз Жан-Батист Буйо независимо друг от друга доказали роль ревматизма в возникновении пороков сердца. Медицинские энциклопедии называют ревматизм. болезнью Сокольского - Буйо. Проявления ревматизма - поражение сердца, суставов, почек, легких, центральной нервной системы - наблюдал выдающийся русский клиницист С. П. Боткин.
В последние десятилетия выявилась общая закономерность при всех этих заболеваниях происходит системное поражение соединительной ткани. В воспалительный процесс вовлекаются все ее составные элементы, в том числе, и клетки. При этом поражаются, и стенки кровеносных сосудов.
Болезни с такими проявлениями объединили в одну группу, и назвали коллагеновыми (коллагеновые волокна являются элементами соединительной ткани). Началась серия самых разнообразных исследовании соединительной ткани. Интерес к коллагеновым болезням необычайно возрос. Появились десятки статей, и монографий.
В Советском Союзе диагностикой, лечением, и выяснением причин коллагеновых заболеваний занимаются многие научные, и практические медицинские учреждения. Особенно большое внимание уделяется профилактике, и лечению ревматизма. И здесь многое зависит от своевременного точного диагноза.
У нас заново разработана надежная диагностическая методика определения ревматизма на ранней стадии, и принята классификация этого заболевания, помогающая врачам в их практической работе. Институт ревматизма АМН СССР смог организовать врачей на борьбу с этой коварной болезнью, и вооружить их четкой современней теорией лечебной тактики, и стратегии.
Борьбу с ревматизмом проводит государственная кардиоревматологическая служба. Лечебную, и профилактическую помощь населению оказывают почти 3 тысячи кардиоревматологических кабинетов (для взрослых, и детей), 127 городских, областных, и республиканских кардиоревматологических центров, 11 диспансеров, 121 специализированное ревматологическое отделение для взрослых. Пациенты регулярно наблюдаются в течение 3 - 5 лет в диспансерах, и кабинетах, где они получают такое лекарство, как бициллин, предупреждающее обострение заболевания. У нас в стране разработана, и система поэтапного лечения ревматических заболеваний - после стационара больной находится под контролем врачей поликлиники, которые затем направляют его в специализированный ревматологический санаторий. Благодаря этому в Советском Союзе за последние годы значительно снизилась заболеваемость ревматизмом.
Но еще многое неясно в этой группе тяжелых заболеваний. Предстоит изучить самые различные клинические, физиологические, морфологические, гистохимические, иммунологические проявления болезней соединительной ткани. Проблемы ранней диагностики, и лечения коллагеновых заболеваний обсуждались в начале этого года в Москве на I Всесоюзном съезде ревматологов, в работе которого приняли участие, и зарубежные специалисты.
Ревматизм - наиболее распространенное коллагеновое заболевание. Он поражает соединительную ткань многих органов. Но излюбленная локализация ревматизма - сердце. Болезнь, однажды обрушившись на сердечно-сосудистую систему, часто прогрессирует.
- В Советском Союзе достигнуты бесспорные успехи в борьбе с ревматизмом, - рассказал глава советской школы ревматологов, Герой Социалистического Труда, академик АМН СССР А. И. Нестеров. - Однако ревматизм остается еще довольно распространенным заболеванием.
Соединительная ткань - почва, на которой развивается ревматизм, очень медленно раскрывает свои загадки. Но с помощью современных методов исследования ученым удалось значительно расширить представления о ревматизме. Советские ревматологи обосновали клинико-иммунологическую теорию возникновения ревматизма, и других коллагеновых заболеваний. По мнению ученых, при ревматизме ослабевают защитные силы организма - нарушаются иммунологические (защитные) реакции. У некоторых больных это происходит до проявления отчетливых симптомов болезни.
Поэтому так волнует сейчас врачей всего мира ранняя диагностика ревматизма. Ведь лечение ревматизма на ранних стадиях предупреждает развитие пороков сердца. Наша задача - как можно раньше выявлять причины нарушения иммунологических реакций. Распознавать эти нарушения нам помогает разработанный в нашей стране совокупный, или так называемый синдромный метод изучения ранних фаз развития ревматизма.
Установлено, что при ревматизме идет интенсивный аллергический процесс пораженная ткань или ее участок становится, как бы чужеродным. Против элементов этой ткани организм вырабатывает антитела. На арене соединительной ткани вспыхивает «междоусобица». Сейчас мы научились подавлять очаги такой тканевой аллергии с помощью современных лекарственных препаратов - антибиотиков, и кортикостероидных гормонов. Нам удается оказывать помощь больному в первые 5 - 10 дней при остром течении ревматизма, захватить начало ревмокардита, и спасти сердце от тяжелого необратимого поражения.
Много лет изучаются проблемы ревматизма в Новосибирском медицинском институте. Что удалось выяснить новосибирским ученым!
- У детей, больных ревматизмом, - рассказал член-корреспондент АМН СССР В. П. Казначеев, - с помощью чувствительных тестов мы обнаружили необычное поведение лимфоцитов. Когда их поместили в специальную среду, и добавили туда клетки соединительной ткани - фибробласты, то лимфоциты уничтожили их. Это было похоже на реакцию отторжения, которая возникает в результате несовместимости тканей при пересадке органов. Но так вели себя только лимфоциты, взятые из крови больных. Таким образом, при заболевании возникает внутренняя несовместимость между собственными иммунными (защитными) системами, и соединительной тканью. Иммунные системы начинают относиться к этой ткани враждебно. И вот тогда-то начинается поражение сосудов, и клапанов сердца.
Почему же лимфоциты становятся агрессивными? В сыворотке крови больных ревматизмом мы нашли вещества пока неизвестной нам природы. Если воздействовать этими веществами на лимфоциты здорового человека, то последние становятся столь же агрессивными, как лимфоциты больных ревматизмом. Даже небольшое количество таких веществ может вызвать цепную реакцию несовместимости лимфоцитов, и соединительной ткани.
Но ведь в крови есть, и факторы, которые тормозят эту цепную реакцию. Один из них, специальный белок - гепарин мы получили в чистом виде из крови, и начинаем изучать его в эксперименте, как лечебное средство. Первые результаты обнадеживающие - белку гепарину удается в ряде случаев погасить цепную реакцию.
Долгое время системная красная волчанка считалась кожным заболеванием. Однако уже в начале нашего века ученые убедились, что в ряде случаев она поражает сердце, и другие внутренние органы. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что системная красная волчанка - типичный представитель коллагеновых болезней.
Большой опыт диагностики, и лечения системной красной волчанки, и других коллагеновых заболеваний накопила клиника внутренних болезней, и профессиональных заболеваний Первого Московского медицинского института имени И. М. Сеченова.
- На современном этапе для диагностики коллагеновых заболеваний, - рассказал директор клиники, Герой Социалистического Труда, академик АМН СССР Е. М. Тареев, - особенно важно выявить нарушения защитных сил организма. Когда человек здоров, эти силы направлены на предупреждение болезней. При коллагеновых заболеваниях, и особенно при системной красной волчанке защитный аппарат ослабевает. Нарушения защитных сил можно наблюдать с помощью специального иммунофлюоресцентного метода на любом участке даже не измененной на вид кожи больного системной волчанкой.
Что же происходит в организме? Возникает непрерывная резко выраженная аутоагрессия защитный аппарат перестает отличать собственные клетки, и прежде всего фибробласты - клетки соединительной ткани - от чужеродных. Этот феномен изучала в нашей лаборатории кандидат медицинских наук Т. Г. Траянова на однослойной культуре клеток эмбриональной ткани человека, и прежде всего на культуре фибробластов, а при волчаночном поражении почек - на культуре почечных клеток - нефроцитов. Когда к культуре добавляли лимфоциты больных системной волчанкой, фибробласты или нефроциты полностью разрушались за несколько дней. Если добавляли лимфоциты здоровых людей, клетки культуры в этот срок сохранялись. Организм больных коллагеновыми заболеваниями выступал против собственных клеток так же активно, как, например, против пересаженного чужого органа.
У больных системной красной волчанкой возникает так называемый феномен «волчаночных клеток» - лейкоциты пожирают ядерное вещество собственных клеток. Нарушается при волчанке, и активность лейкоцитов - в них существенно снижаются процессы, обеспечивающие клетку энергией, и, напротив, возрастает активность ферментов, стимулирующих распад клеток.
Концепция аутоиммунного развития системной красной волчанки, и других коллагеновых болезней, то есть нарушения нормальных защитных реакций организма, признается сейчас очень ценной, так, как объясняет ряд важных проявлений этих заболеваний. Однако эта концепция не отвечает на основной вопрос о причинах развития аутоиммунного процесса, который, по-видимому, является не пусковым, а вторичным, лишь отражающим развитие болезни.
Такова только часть наших исследовании, направленных на изучение нарушений защитных сил организма, столь характерных для такого коллагенового заболевания, как системная красная волчанка.
Все больше подтверждений находит концепция об иммунной природе коллагеновых заболеваний. В организме создаются целые иммунные комплексы, способные повреждать ткани, и конечные разветвления сосудистой системы - микроциркуляторного русла.
Чем раньше выявляются эти нарушение, тем успешнее может быть лечение. Большую ценность для ранней диагностики коллагеновых болезней представляет метод электронно-микроскопического анализа. Электронная микроскопия помогает специалистам быстрее распознать заболевание.
Электронограммы клеток органов, пораженных коллагеновыми заболеваниями, сделанные на кафедре патологической анатомии Первого Московского медицинского института имени И. М. Сеченова, комментирует заведующий кафедрой академик АМН СССР А. И. Струков:
- При коллагеновых заболеваниях повышается активность лизосом - мельчайших ультраструктурных образований клетки. Пока человек здоров, лизосома выполняет полезные функции - растворяет поступающие в клетку продукты обмена, уничтожает обломки клетки, образующиеся в результате жизнедеятельности.
Оболочка лизосомы при коллагеновых заболеваниях истончается - становится проницаемой. Через нее просачиваются ферменты, которые начинают растворять ультраструктуры тканей.
На фото сверху (стр. 53) - электронограмма волокна сердечной мышцы - миокарда, пораженного ревматизмом, полученная сотрудником нашей кафедры кандидатом медицинских наук В. С. Пауковым. Отчетливо видны лизосомы, и разрушенная /митохондрия - энергетическая подстанция клетки. Митохондрия набухла, разрушились ее наружная оболочка, и внутренние перегородки. Клетка миокарда лишилась энергетического источника. Она плохо сокращается, сердце ослабевает.
При таком коллагеновом заболевании, как системная красная волчанка, повсюду резко изменяются артериолы, капилляры, венулы - конечные разветвления кровеносной системы. Так выглядит капилляр, пораженный системной красной волчанкой (фото в центре). Заполненный разросшимися клетками, он превратился в «клеточную дорожку». Его функции, а значит, и обмен в тканях, резко нарушены.
Результатом ревматоидного артрита, одной из тяжелых, и распространенных коллагеновых болезней, является поражение опорно-двигательного аппарата. Начальные изменения развиваются в мягких тканях суставов. Особенно сильно поражается синовиальная оболочка. Она состоит из тонких, нежных ворсинок, которые выделяют синовиальную жидкость - смазку для сустава. При ревматоидном артрите ворсинки грубеют, утолщаются, набухают, становятся малоподвижными - в них развивается воспаление. На фото внизу видны две ворсинки. Сосуды правой ворсинки наполнены кровью, между ними появилось много воспаленной ткани - здесь начинается воспаление. В левой ворсинке воспалительный процесс в разгаре. Она пронизана огромным количеством клеток лейкоцитов, лимфоцитов. А главное, здесь появились плазматические клетки, которые в избытке вырабатывают белок - гамма-глобулин. Эти «излишки» защитных сил говорят о нарушении иммунных процессов в организме.
Ревматоидный (инфекционный неспецифический) артрит, и деформирующий остеоартроз - болезни, к которым приковано внимание многих ученых-медиков, и практических врачей. Это разные заболевания. Первое носит воспалительный характер, второе обычно связывают с «отложением солей», хотя на самом деле это - разрастание костной ткани. Поэтому очень важно сразу правильно поставить диагноз, так, как от этого зависит эффективность лечения.
О причинах возникновения этих заболеваний, методах ранней диагностики, и лечения рассказывают заведующая артрологическим сектором Института ревматизма АМН СССР профессор М. Г. Астапенко, и старшин научный сотрудник сектора доктор медицинских наук Э. Р. Агабабова:
- Почему нас так волнует именно ранняя диагностика ревматоидного артрита? Дело в том, что для этой болезни характерно быстрое течение. Поэтому добиться наибольшего эффекта можно лишь на самой ранней стадии. Однако правильный первичный диагноз удается установить только у 64 процентов больных. Нас это не удовлетворяет, и мы ищем чувствительные клинические, и лабораторные тесты для ранней диагностики.
Ревматоидный артрит очень трудно определить на ранних стадиях. Болезнь коварна, она часто протекает скрыто, нетипично. Мы могли в этом не раз убедиться. Только у 66 процентов из трех тысяч больных, которых мы обследовали, и лечили в институте, наблюдались типичные симптомы симметричное поражение суставов кистей, и стоп, утренняя скованность, а также признаки разрушения хряща, и кости (что обнаруживается на рентгенограмме). У некоторых больных заболевание не прогрессировало, и длительно протекало, как легкий полиартрит. Правильный диагноз невозможно было установить ни лабораторными, ни рентгенологическими способами.
Как же протекает ревматоидный артрит в первые шесть месяцев? Мы пытались это выяснить, подключая к клиническим исследованиям рентгенографию. Но в первые месяцы возникновения болезни на рентгенограммах, как правило, не было никаких изменений в структуре костного вещества. Они обнаруживались только у 16 процентов больных.
Тогда мы обратились к другому методу - стали искать в сыворотке крови особый белок, так называемый ревматоидный фактор, характерный для этого заболевания. Выяснилось, что на ранних стадиях этот фактор встречается в крови редко. Если его не удавалось найти в крови, мы исследовали синовиальную жидкость сустава, где ревматоидный фактор можно обнаружить гораздо чаще. Но бывает, и так, что ревматоидный фактор отсутствует, как в крови, так, и в синовиальной жидкости. Обнаружить его удается только при исследовании самой синовиальной оболочки сустава с последующим морфологическим анализом. Под микроскопом обнаруживаются характерные для этого заболевания признаки - размножения клеток поверхностного слоя синовиальной оболочки, утолщение ворсин, и увеличение их размеров, скопление особых плазматических клеток вблизи сосудов. Эти признаки позволяют отграничить ревматоидный артрит от других, главным образом не воспалительных заболеваний суставов.
В нашем секторе кандидатом биологических наук Н. М. Фильчагиным разработан новый чувствительный метод биохимической диагностики артритов, и артрозов. В сыворотке крови, и синовиальной жидкости устанавливают количество сульфополисахаридов - сложных углеводно-белковых соединений. У больных ревматоидным артритом количество сульфополисахаридов снижено в крови, и повышено в синовиальной жидкости, При артрозе наблюдается обратная картина.
Помогает нам, и радио изотопная диагностика, при которой в сустав вводится радио изотопный препарат. Его избирательно фиксирует только воспаленная синовиальная оболочка, указывая на место воспаления. Радио изотопный препарат информирует, и об интенсивности воспалительного процесса.
При артрозе независимо от причин поражения сустава прежде всего страдает суставной хрящ. Он постепенно изнашивается, в нем нарушаются процессы обмена.
Не всегда легко распознать это заболевание. С одной стороны, есть боль в суставах при нагрузке, хруст при движении, ограничение функций, меняются формы сустава, есть рентгенологические изменения, и т, д. А с другой - отсутствие признаков воспаления, нет отклонений от нормы в лабораторных данных анализов, хорошее общее состояние. И тем не менее болезнь медленно прогрессирует. Поэтому очень важно в первую очередь распознать характер заболевания - отличить его от различных артритов ревматоидного, туберкулезного, псориатического. Поставить правильный диагноз помогает исследование синовиальной оболочки сустава.
Как мы лечим артроз? Наша задача не только, приостановить процесс в пораженном суставе, но, и предупредить его дальнейшее распространение. Для этого мы используем самые разнообразные методы лечения различные лекарственные средства, физиотерапевтические процедуры - парафиновые аппликации, озокерит, диатермию, ультразвук, а также массаж, и лечебную гимнастику. В лечение входит, и соблюдение режима питания, снижение излишнего веса, уменьшение физической нагрузки в период обострения болезни.
Сравнительно недавно мы начали лечить больных экстрактами из костного мозга, и хрящей молодых животных. Эти препараты особенно эффективны на ранних стадиях заболевания. Лечение 150 больных такими препаратами в артрологическом секторе дало положительный эффект в 79 процентах случаев.
Важность такой проблемы, как ранняя диагностика и своевременное активное лечение коллагеновых заболеваний, трудно переоценить. Изучение коллагеновых болезней в клинико-иммунологическом ключе позволило найти ряд новых эффективных методических подходов к этой проблеме.
Материал подготовлен корреспондентом журнала
Л. КАРЕЛЬСКОЙ.
