В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ
Если в первые часы после рождения ребенка записать вектор - электрокардиограмму (это одни из наиболее распространенных, и точных методов регистрации электрического поля, генерируемого сердцем) и показать её опытному специалисту терапевту-кардиологу, то лицо его, несомненно, выразит испуг. Оп забьет тревогу.
Это естественно, ведь перед ним вектор-электрокардиограмма больного с тяжелым поражением сердца! Кардиолог-терапевт вначале выразит недоверие, если узнает, что возраст хозяина этой «скверной» вектор-электрокардиограммы насчитывает не годы, не месяцы, а всего лишь минуты или часы. Что касается новорожденного - он чувствует себя отлично.
Чем же объясняются подобные отклонения от нормы?
Несколько лет назад в клинике педиатрии Главного четвертого управления Минздрава СССР мы стали впервые в Советском Союзе записывать вектор-электро-кардиограммы у новорожденных детей. Первые ленты вызывали, и у нас испуг.
Мы с тревогой смотрели на нашего пациента. Но он вел себя нормально.
В чем тут дело?
В результате длительных исследований ответ на вопрос был нами найден.
Известны особенности внутриутробного кровообращения. Осуществляется оно иными путями, чем у новорожденных. Дело в том, что кровеносные сосуды плода не наполнены чистой артериальной кровью, за исключением нескольких веточек, питающих печень. С первым же вдохом, то есть с переходом к внеутробной жизни, прекращается движение крови по внутриутробным кровеносным путям. Вначале они перестают (функционировать, а затем в течение первых месяцев жизни кровеносные сосуды перерождаются и превращаются в связки. Таким образом, с первым вдохом происходит разделение кровообращения начинают функционировать два самостоятельных круга кровообращения - большой, и малый.
Казалось бы, разделение на два круга кровообращения произошло, и с ним должна была бы закончиться перестройка сердечно-сосудистой системы. Но функциональное разобщение правого, и левого сердца - это только начало большого и сложного пути адаптации к новым условиям.
Оказалось, что условия кровообращения в большом, и малом кругах у новорожденных и детей младшего возраста несколько иные, чем у взрослых.
Работами специалистов доказано, что артериальное давление, и сопротивление току крови в системе малого круга кровообращения у новорожденных значительно выше, чем у взрослых. Если у взрослых в полости правого желудочка артериальное давление в норме равно 20 - 30 мм ртутного столба, то у новорожденных оно примерно в два раза больше. Обратная картина наблюдается в левом желудочке у взрослых. Артериальное давление здесь в два раза больше, чем давление в левом желудочке у новорожденных. Таким образом, условия работы правого и левого желудочков у новорожденных, и взрослых диаметрально противоположны.
Во время процесса возбуждения в сердце возникает электродвижущая сила (ЭДС). Слагается она из суммы ЭДС каждого мышечного волокна. Такая суммированная ЭДС сердца имеет определенное пространственное направление и величину. Другими словами, ЭДС сердца - величина векторная. Угол, определяющий пространственное направление результирующего вектора ЭДС сердца, даст представление об электрической позиции сердца. Так вот, электрическая позиция сердца у новорожденного, и взрослого различная у малышей она вертикальная, у взрослых - горизонтальная. Это естественно ведь нагрузка в связи с более высоким давлением и сопротивлением в системе легочной артерии у новорожденных падает в основном на правый желудочек, а у взрослых - на левый. Поэтому у новорожденных будут преобладать правожелудочковые биоэлектрические силы, которые окажут влияние на направление результирующего вектора, «поворачивая» его вправо (что соответствует вертикальной электрической позиции). С возрастом, когда нагрузка на левый желудочек увеличивается, результирующий вектор постепенно отклоняется влево.
Если у новорожденного нет тяжелых врожденных дефектов, то сердечная катастрофа почти никогда по наблюдается. Сердце новорожденного относительно легко переносит нагрузки, и перегрузки, другими словами, обладает большой компенсаторной возможностью. Чем это объясняется?
Как показали многочисленные исследования, микроскопическое строение сердечной мышцы, питающих сосудов и межуточной (соединительной) ткани во многом отличается от строения соответствующих структур взрослого человека. У только, что родившегося человека мышечные волок-па очень тонки, и мало отделены друг от друга. Соединительная ткань с так называемыми эластическими элементами почти отсутствует. Развиваться она начинает позже. Вот почему новорожденные не болеют ревматизмом. Ведь, как известно, при этом заболевании наблюдаются патологические изменения соединительной ткани.
Своеобразно снабжается кровью и сердечная мышца у малышей. Если сердце взрослого человека питается за счет двух венечных артерий - правой, и левой, то у детей эти венечные артерии образуют густую сеть анастомозов (соединений). К каждому мышечному волокну подходит питающий его сосуд. Такое обилие сосудов связано с так называемым рассыпным - особым типом их кровоснабжения. Только между двумя и семью годами жизни основные стволы начинают увеличиваться в диаметре, а периферические мелкие сосуды перестают функционировать. С 11 лет появляется взрослый, или магистральный, тип кровоснабжения. Таким образом, особенности кровоснабжения сердечной мышцы у новорожденных исключают возможность появления, и такого грозного заболевания, как инфаркт миокарда. У взрослых закупорка или сужение магистрального ствола приводит к голоданию, а затем к омертвению, какой-то части мышечной зоны сердца, или, как говорят, инфаркту миокарда. А у детей благодаря усиленному питанию сердечной мышцы последняя относительно легко справляется с различного рода нагрузками и перегрузками.
В вектор-кардиограммах, показанных на рисунках, нетрудно разобраться. Видно, что крайние вектор-кардиограммы очень похожи друг на друга, и обе отличаются в одинаковой степени от средней. Если считать, что электрический центр сердца (условная точка, откуда берет начало векторная петля и к которой она возвращается) совпадает с точкой пересечения координатных осей, то, вписав в них векторную петлю, можно увидеть, что векторные силы, формирующие векторную петлю у новорожденных, направлены вверх-вправо-вперед. У здоровых взрослых людей преобладают заднелевые векторные силы. Поэтому формирование векторной петли происходит пространственно внизу-слева, и несколько назад. Вектор-кардиограмма очень наглядно показывает пространственное распределение электро-векторных сил, генерируемых сердцем, и тем самым дает возможность оценить электрическую активность отделов сердца. У больных с тяжелой декомпенсацией на почве развившегося порока сердца, как правило, происходит застой крови в легких, и, естественно, чтобы преодолеть его, правому желудочку необходимо выполнить значительную работу; соответственно увеличивается, и электроактивность правого желудочка, а векторные силы, формирующие векторную петлю, направлены вверх-вправо-вперед. Теперь понятно, почему крайние вектор-кардиограммы похожи. Только в первом случае речь идет о физиологическом возрастном повышенном давлении в системе малого круга кровообращения, имеющего тенденцию с возрастом к уменьшению, в то время, как при пороках наблюдается прогрессирующий застой в легких, требующий применения специального медикаментозного или хирургического лечения.
