В этой статье академик АМИ СССР 3. ЯНУШКЕВНЧУС рассказывает о мерах борьбы с ишемической болезнью.
Академик Академии медицинских наук СССР, и Академии наук Литовской ССР Зигмас Ипполитович Янушкевичус - кардиолог с мировым именем. Он не только ученый-клиницист, но, и блестящий организатор здравоохранения. По его инициативе в Литовской ССР создается система борьбы с ишемической болезнью. 3. И. Янушкевичус принимает активное участие в работе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)*
Зигмас Ипполитович с 1953 года - ректор Каунасского медицинского института. Для исследовательской работы в области кардиологии - одной из самых актуальных областей современной медицины - нужна была научная база. Сначала это были две центральные Научные лаборатории при Каунасском медицинском институте, а с 1969 года - Институт физиологии, и патологии сердечно-сосудистой системы.
В 1970 году по решению ВОЗ институт стал одним из кардиологических центров (помимо Роттердамского, и Загребского), где исследуется эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний.
В развитых странах сердечно-сосудистые болезни (включая сосудистые поражения головного мозга) составляют около 10 процентов причин смерти. Они уносят значительно больше человеческих жизней, а чем все злокачественные новообразования, вместе взятые. Э1у высокую цифру обусловливают атеросклеротические заболевания, главным образом ишемическая боле ни. сердца. Благодаря успехам сердечной хирургии, позволяющем в первую очередь эффективно устранять врожденные, и приобретенные пороки сердца, а также достижениям борьбы с ревматизмом и. болезнями инфекционном природы (септическим эндокардит, и другие) смертности от не атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний снизилась, и продолжает снижаться.
Итак, враг человечества №1 не сердечно сосудистые заболевания в целом, а ишемическая болезнь сердца.
Всемирная организация здравоохранения термином «ишемическая болезнь сердца» предложила обозначать Острое или хроническое заболевание сердца, которое возникает, как реакция на поражение коронарных артерий. При этом снабжение сердечной мышцы (миокарда) кровью уменьшается или в отдельных местах прекращается совсем, наступает «малокровие, сердца. Ишемическая болезнь - это целый набор заболеваний, таких, как коронаросклероз, коронарная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда, послеинфарктное состояние.
Мы имеем основание утверждать, что находимся на пороге эпидемии ишемической болезни сердца. Некоторые врачи ее уже называют «эпидемией нашей эпохи», «болезнью XX века», «болезнью цивилизации». В Англии, например, за последние 30 лет смертность от ишемической болезни сердца увеличилась более чем в 5 раз.
Следует отметить, что ишемическая болезнь сердца особенно распространена среди мужчин. Раньше считалось, что инфаркт миокарда, и стенокардия - удел только пожилых людей. Однако сейчас врачей стало беспокоить то обстоятельство, что ишемическая болезнь сердца «молодеет». Ею все больше заболевают молодые мужчины. В медицинской печати можно встретить утверждение, что взрослые люди нынешнего поколения рискуют подвергнуться приступам стенокардии на 13 лет раньше, чем их отцы.
Широкое распространение, и «омоложение» ишемической болезни - острая проблема. При этом заболевании не менее важен, и «фактор внезапности». О «сердечном ударе» писалось еще тогда, когда врачам были неизвестны диагнозы «стенокардия», и «инфаркт». В настоящее время сове 1 скис, и зарубежные кардиологи приводят данные, с которыми в основном совпадают, и показатели, полученные у нас в Каунасе. Из 1ысячи человек, умерших от атеросклеротических поражений, примерно 20 процентов умирали внезапно, 30 процентов - в течение первых 2 часов, более 15 процентов - через 2 - 24 часа, и только 35 процентов жили более суток.
Из приведенных цифр ясно, что необходимо тщательно изучить особенности рас прост ранения ишемической болезни сердца, и раскрыть причины эпидемии. Мы должны также выяснить, чем вызван атеросклероз у молодых людей. Поскольку заболевание наносит внезапный, иногда молниеносный удар, то, и мы на него должны отвечен. молниеносно, оказывать по возможности наиболее быструю я эффективную врачебную помощь. Выполнять эти требования не так-то просто. Попробую это, объяснить.
Для того, чтобы живой организм мог существовать, и работать, ему необходим кислород, составляющий основу энергетического обмена. Кислород по всему организму разносится кровлю. Но не все органы одинаково его «берут». Мышцы усваивают только около 5 процентов принесенного в них кислорода, головной мозг - около 25 процентов, а сердце - до 65 - 70 процентов. Когда человек отдыхает, сердцу для обеспечения нормальной деятельности достаточно 300 см3 крови в минуту, а при тяжелой физической работе ее требуется до 2 000 см3, то есть в 7 раз больше. Даже при еде потребность сердца в кислороде повышается на 20 процентов. К тому же еще надо добавить, что потребность сердца в кислороде может повыситься также, и при психическом, и эмоциональном напряжении.
Обладая способностью быстро менять ритм, и силу сокращений, сердце очень чутко реагирует на все изменения, происходящие в организме. Оно не только обеспечивает его нормальную деятельность, но, и быстро приспосабливается к различным условиям. Поэтому бесперебойное кровоснабжение сердца (осуществляемое венечными или коронарными артериями) имеет очень большое значение. Пока коронарные артерии не поражены атеросклерозом, они быстро подчиняются изменчивому режиму сердечной деятельности. Но, пораженные атеросклерозом, - теряют упругость, просвет их сужается холестериновыми отложениями. Отсюда начало всех неприятных явлений. Дело в том, что сердце постоянно находится, как бы на пороге кислородного голодания. Если содержание кислорода в крови немного снизится, ни мышцы, ни даже такой чувствительный орган, как головной мозг, этого не почувствуют, а на деятельности сердца нехватка кислорода сразу же отразится. Это обстоятельство имеет глубокий физиологический смысл. Наиболее быстро реагируя на недостаточность кислорода, сердца, обеспечивая спою деятельность, исключает этим самым возможность кислородной недостаточности в других органах. Но при очень большом физическом напряжении или расстройстве кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда) может возникнуть настоящее кислородное голодание - гипоксия. Первыми это начинают чувствовать наиболее активно работающие (в данный момент) волокна миокарда, и именно в тех зонах, где кровоснабжение вследствие атеросклеротческого сужения или спазма венечных артерии больше всего нарушено. В этих местах появляются ненормальные, так называемые эктопические очаги раздражения. Здесь обменные, и электрические процессы начинают протекать иначе, чем в окружающих тканях. Некоторые волокна миокарда начинают неправильно сокращаться. Вместо правильных сокращений желудочки начинают беспорядочно мерцать (до 350 - 500 сокращений в минуту), и не в состоянии выбрасывать кровь. Это фибрилляция (дрожание, мерцание). Если в таких случаях больному не оказывается помощь, он может быстро погибнуть. Ведь во многих случаях современные медицинские средства, например, электрическая дефибрилляция сердца, позволяют легко устранить расстройства сердечного ритма. Разумеется, наиболее эффективна помощь больным в условиях стационара. Вот почему совместно со станцией «Скорой помощи». Каунаса мы уже 60 процентов заболевших инфарктом миокарда госпитализируем в течение первых трех часов заболевания.
Мы решили также выяснить, так ли внезапна смерть от ишемической болезни. Исследования показали, что более половины умерших в течение нескольких дней, и даже недель до смерти чувствовали недомогание. Правда, состояние их здоровья, казалось, не настораживало, и многие из них к врачам не обращались. У некоторых же участковые врачи не отмечали никаких тревожных симптомов. Подобное положение отмечают, и некоторые зарубежные исследователи. Значит, коронарная смерть наступает не так уж внезапно. Ей предшествовали, какие-то симптомы, и, если бы они вовремя насторожили врачей, близких больного, многих, очевидно, удалось бы спасти.
Отсюда вывод к здоровью надо относиться бережно, и внимательно. При появлении первых сердечных недомоганий нужно немедленно обратиться к врачу. При этом нельзя поддаваться панике ведь далеко не каждая боль в области сердца - стенокардия. Отношение к своему здоровью должно быть не только бережное, но, и разумное. Известно, что мнительность может принести больному не меньше мучений, чем истинная болезнь. Мнительный человек страдает от малейших недомоганий, изменения кровяного давления или пульса. Это может привести к неприятным последствиям, не говоря уже о том, что в таких случаях больные мучают не только себя, но, и окружающих.
Как же должна быть организована специализированная медицинская помощь? Конечно, сделать так, чтобы в каждой амбулатории, в каждом медпункте работал специалист-кардиолог, нет возможности. Здесь на помощь должны прийти современные технические средства. В Каунасе уже разработана аппаратура для передачи электрокардиограмм, и некоторых других показателей по радио или телефону. Создан кардиологический теле консультативный центр, к которому в ближайшем будущем будет подключена электронно-вычислительная машина, которая автоматически ставит диагноз, расшифровывает электрокардиограмму. Естественно, эта автоматическая диагностическая система не заменит врача. Опытный кардиолог определяет диагноз иногда, и с большей точностью, но ЭВМ поможет довести специальную кардиологическую помощь до каждого населенного пункта, каждой машины «Скорой помощи», а при необходимости, и до каждой квартиры. Это позволит вовремя обнаружить угрожающую опасность, оказать своевременную помощь, обеспечить раннюю госпитализацию.
А как обстоит дело с теми больными, которые попадают в стационар? Непрерывное наблюдение за их состоянием с помощью телекамер, а также приборов, автоматически регистрирующих все изменения, про исходящие в организме больного, сократит смертность при инфаркте миокарда почти вдвое. Но все же она остается довольно высокой. Даже в лучших клиниках смерть от этого тяжелого заболевания составляет 15 - 17 процентов. Как отечественная, так, и зарубежная печать сообщает, что, несмотря на достижения современной реаниматологии, на постоянное усовершенствование методов лечения, смертность от инфаркта миокарда, как бы застыла на мертвой точке, и снижается очень медленно.
Где же выход из создавшегося положения?
Думаю, что для борьбы с ишемической болезнью должна быть принята единая система. Это профилактика, терапия, реабилитация.
Поясню это. В первую очередь необходимо наблюдение за всеми факторами, влияющими на здоровье человека (еще до рождения, а затем на протяжении всей жизни). Объект - здоровый человек. Далее - развитие лечебной медицины, объектом которой становится больной человек. И, наконец, реабилитационная медицина, призванная приобщать выздоравливающих люден к трудовой деятельности.
Наша цель - разработать теоретические, и практические основы этой системы. Мы приступили уже к ее осуществлению, так, как внедрение такой системы в практику медицины - одна из тех проблем, которые не могут годами ждать признания. Мы начали создавать в Каунасе ряд ее звеньев, остальные будут созданы в ближайшее время.
Суть системы коротко укладывается в две схемы профилактика - диагностика; лечение - реабилитация - вторичная профилактика. В единое целое их связывают эпидемиологические исследования.
Несколько слов о значении этих исследований. Эпидемиология неинфекционных заболеваний не удовлетворяется статистическим изучением распространения болезней. Изучая изменения в организме, предшествующие заболеванию, эпидемиология, например, позволила выявить некоторые факторы риска. Например, если человек курит, у него несколько повышенное кровяное давление, нарушен углеводный обмен, увеличено содержание холестерина В крови - у него больше шансов заболеть ишемической болезнью сердца. В различных эпидемиологических исследованиях выявляются, и различные факторы риска; о значении некоторых из них пока еще нет единого мнения. Интересно, что при наличии одного из факторов риск заболеть ишемической болезнью не очень большой, но возможность заболевания значительно увеличивается, если у человека отмечается наличие двух или трех факторов. Неблагоприятное влияние их, как бы суммируется. Выявление факторов риска позволяет применить профилактическое лечение, взять под особый контроль людей с повышенной возможностью заболевания.
Сейчас по единой программе Всемирной организации здравоохранения в Каунасе, и параллельно в Роттердаме выявляются факторы риска у 4 000 практически здоровых мужчин. Часть лиц с наличием этих факторов будет подвергаться профилактическому лечению. Одновременно будет решаться, и много тактических проблем. В частности, выясняться отношение к профилактическому лечению практически здоровых людей, характер отношений между врачом и больным. Можно надеяться, что подобные исследования позволят более точно определить значение некоторых факторов риска, а также выявить профилактическую ценность ряда лекарств. Надеемся, что нам удастся создать модель профилактического лечения - наиболее эффективную, и экономически целесообразную. Ее можно будет применить, как основу для более массовой профилактики, а также использовать для создания систем профилактики других заболеваний.
Этим примером я хотел показать, какими с первого взгляда «посторонними» проблемами занимается современная эпидемиология неинфекционных заболеваний.
Долгое время считалось, что в основе медицинской науки четыре краеугольных камня морфологическое и физиологическое изучение нормального организма, экспериментальные исследования, клинические наблюдения и, наконец, факты патологической морфологии. В последнее время стало очевидным, что этих четырех краеугольных камней явно недостаточно. Это можно легко доказать хотя бы на примере той же ишемической болезни сердца.
Патологоанатомы установили, что основу атеросклеротических бляшек в артериях составляют холестериновые отложения. Клиницисты отмечали у больных атеросклерозом повышение содержания холестерина в крови. Экспериментаторы вызывали у животных экспериментальный атеросклероз, скармливая им пищу, содержащую повышенные дозы холестерина. В результате вывод виновник атеросклероза - холестерин. Отсюда различные бесхолестериновые диеты из рациона стали изгоняться яйца, сливочное масло, животные жиры. Появилось множество лекарств, снижающих содержание холестерина в крови. Но проку от этого получилось мало. Правда, некоторым больным, как диетические ограничения, так, и лекарственные препараты принесли пользу. Но, к сожалению, таких больных немного. Более того, оказалось, что атеросклеротические заболевания могут возникнуть и развиваться, и при сравнительно низком показателе холестерина в крови. Так был оправдан пищевой холестерин. Никто сейчас его не считает основной, а тем более единственной причиной атеросклероза.
Возникновение ишемической болезни приписывали также наследственности, характеру питания, климатическим условиям и уменьшению активности современного человека. Увеличение числа заболеваний, и ее «омоложение» объясняли даже акселерацией, то есть более ранним созреванием современного человека. Все эти факторы, конечно, играют или могут играть определенную роль, но они не объясняют причины роста заболеваемости.
В дополнение к указанным теориям в последнее время добавилась еще одна - теория о значении эмоционального стресса. У этой теории были предшественники. Так, еще в семидесятых годах прошлого столетия в период калифорнийской «золотой лихорадки» американский врач Уослер отметил, что в Калифорнии столь распространены болезни сердца, что это не может не вызвать тревоги. Он высказал предположение, что болезни сердца в новых общественно-экономических формациях встречаются чаще, чем в обществе с установившимися традициями и взаимоотношениями. В 1879 году Уослер сформулировал положение «В современной жизни, связанной с большими душевными напряжениями, дегенеративные процессы часто поражают артерии, причем, и у молодых людей»
Сейчас уже многие врачи объясняют высокую заболеваемость ишемической болезнью сердца стрессами, которые вызваны концентрацией населения в крупных городах, автомобильным транспортом, распространением телефона, радио, телевидения, беспокойным образом жизни, борьбой за положение в обществе.
Все перечисленные факторы не только простое психическое напряжение. Они имеют гораздо более глубокое значение, если рассматривать их с точки зрения биологической теории эмоций, предложенной академиком П. Анохиным. Согласно этой теории, приятные и неприятные, положительные, и отрицательные эмоции возникают, как своеобразный регулятор действия организма в определенных ситуациях. То есть эмоции во многих случаях должны играть (и, несомненно, играют) роль механизма адаптации. Несколько лет тому назад на сессии ЮНЕСКО было отмечено, что биологические механизмы адаптации организма человека за все время его существования на земле изменились сравнительно мало, а требования к этим механизмам в результате технического прогресса и увеличения темпов жизни значительно возросли. Это не могло не отразиться на качестве адаптаций, и в первую очередь на эмоциях. Отсюда быстрый рост ряда заболеваний, в том числе и ишемической болезни сердца.
Каково истинное значение этой теории, а также, какова роль эмоций в возникновении ишемической болезни, пока еще сказать трудно. Ни экспериментальные, ни клинические исследования в принципе не могут дать ответ на этот вопрос. Ведь с помощью такого рода исследований нельзя воссоздать или изучить сложнейшие социальные взаимоотношения человека в обществе (включая культурные, экономические, и другие). А ведь именно эти взаимоотношения и определяют характер эмоций. Здесь на помощь, и должны прийти эпидемиологические исследования, которые в данном случае уже перестают быть чисто медицинскими. Именно таким исследованиям, очевидно, суждено прочно связать систему борьбы против ишемической болезни сердца с социальной.
Я глубоко убежден, что создание такой системы в нашем социалистическом обществе вполне возможно. Вот тогда-то ишемическая болезнь сердца, по-видимому, и будет окончательно побеждена.
Запись Л. КАРЕЛЬСКОЙ.
