Тяжёлые лёгкие

15 лет назад была произведена первая трансплантация лёгких в России. Тогда у пациентов, нуждающихся в такой операции, появились большие надежды. Оправдались ли они? Рассказывает Александр Чучалин, пульмонолог, академик РАН.

– Александр Григорьевич, а ведь Россия – родина трансплантологии…

 – 70 лет назад в Рязани на базе медицинского института была проведена сессия Академии медицинских наук, связанная с генетикой. Тогда президентом был Николай Николаевич Аничков, ученик Ивана Петровича Павлова, который, как известно, жил в Рязани. Именно поэтому сессию было решено провести в этом городе.

Я бы хотел подчеркнуть важность научных школ, которые мы сегодня зачастую не чтим и легко разрушаем. Павлов был учеником Сергея Петровича Боткина. Тот молодым врачом приехал в Крым, работал в военном госпитале, где на него обратил внимание Николай Иванович Пирогов. Можно сказать, что Пирогов стал учителем Боткина. Вот эта преемственность для нашей страны крайне важна.

Сессия эта знаменательна ещё и тем, что в ней принимал участие молодой биолог, экспериментатор Владимир Петрович Демихов, недавно вернувшийся с фронта, где он был фельдшером. Уже тогда Демихов вынашивал планы осуществления пересадок. Он подал заявку на большой доклад, но ему было отказано. Всего семь минут ему дали, чтобы он мог высказать все свои соображения.

Когда я читаю текст того выступления, изумляюсь, как за столь короткое время можно сказать о Павлове. Эти идеи вдохновили Демихова, и он начал делать трансплантацию комплекса «лёгкие и сердце» у собаки. Выступая на этой сессии, Демихов как бы обращается к этой собаке, которая не только выжила, но и хорошо себя чувствовала. При этом слушавшая его аудитория явно не оценила, не поняла важность того исторического момента, при котором присутствовала.

Прошли годы, и трансплантации органов стали рутинной практикой в мировой медицине. При этом пересадка лёгких всегда оставалась одной из самых сложных, если не самой сложной в этой области.

– Расскажите, пожалуйста, как готовилась первая операция по пересадке лёгких в нашей стране, которую вы провели?

– Я долго к этому шёл, много сделал, чтобы имя Демихова было реабилитировано в нашей стране, где о нём нечасто вспоминали, в то время как на Западе он безоговорочно считается гением медицины ушедшего века. Ведь именно он первым в мире начал такие опыты, и они были успешными.

Я десятилетиями вынашивал эту программу, называл её «проектом Демихова», изучал его опыт, старался понять, как правильно подобрать донора и реципиента, как должна проходить сама операция, наблюдения за пациентами…

Потом началось сотрудничество с нашими выдающимися хирургами, многие из которых называли себя учениками Демихова. Например, академики Лео Антонович Бокерия или Ренат Сулейманович Акчурин. Но у нас единицы учёных, которые понимают значимость этой фигуры для всей мировой науки.

Имея хорошие контакты с немецкими и французскими пульмонологами, я понимал, что у них пересадка лёгких ушла далеко вперед. У них есть хороший опыт и результаты, которых у нас не было.

И вот 1 августа 2006 года, 15 лет назад, в Санкт-Петербурге мы провели первую в нашей стране трансплантацию лёгкого нашей коллеге, врачу-эндокринологу Наталье Борисовне Смирновой.

– Почему не в Москве?

– В тот период в нашей стране проходила шумная кампания, направленная против трансплантологии, и Москва была местом, где реализация этих проектов была невозможна.

Мы получили тогда очень серьёзные документы – разрешения Министерства юстиции, Министерства здравоохранения и так далее. Тогда я в основном контактировал с Владимиром Ивановичем Стародубовым. Когда я пришёл к нему с ходатайством о разрешении такой операции, он поднял на меня глаза и сказал: «Ты отдаёшь себе отчет в том, за что берёшься? Если операция пройдет неудачно, ты должен будешь положить на стол свой медицинский диплом».

Я согласился с таким сценарием, поскольку на моих глазах уходила из жизни пациентка, которую мы могли попытаться спасти. К её основному диагнозу присоединились такие осложнения, как множественные пневмотораксы, и жизнь её висела на волоске. Она уже с трудом добиралась без посторонней помощи от кровати до туалета.

Мы собрали необходимые лекарства. Ассоциация фармпроизводителей, фирмы США, Германии помогли сформировать индивидуальный лекарственный пакет для нашей пациентки. Мы подготовили команду в Санкт-Петербурге, но было понятно, что собственных знаний и опыта нам не хватает, и я пригласил на эту операцию выдающегося французского пульмонолога Жильбера Массарда. Это было очень правильное решение, потому что во время операции возникали непредвиденные ситуации – остановка сердца, воздушная эмболия, с которыми мы могли бы сами не справиться. Жильбер сыграл во время операции решающую роль. Я восхищаюсь его техникой и его спокойствием. Операция закончилась успешно, и нам удалось достаточно быстро пациентку экстубировать, отключить от аппарата ИВЛ.

Пациентка быстро шла на поправку. Новое лёгкое уже функционировало, участвовало в газообмене. Хотя психологически принять это ей было сложно. Скажем, мы просим её подняться на второй этаж и пройти в рентгеновский кабинет. Она отвечает – я не могу, я буду задыхаться. Голова запомнила одну ситуацию, а реалии сложились другие.

– Как сложилась её дальнейшая жизнь?

– Наталья Борисовна была предельно благодарным человеком. Для меня это одна из самых дорогих страниц жизни. После этой операции она прожила девять с половиной лет. Это была насыщенная, полноценная жизнь. Она открыла для меня как врача очень много нового, чем я потом пользовался в лечении других пациентов.

Она умерла от диффузного лёгочного кровотечения, а причиной его стали грибковые поражения дыхательных путей, хотя такие пациенты получают антигрибковые препараты. Инвазивные микозы у наших пациентов – отдельная тема, которой надо заниматься, и активно развивать эти методы.

Потом наша команда, к сожалению, распалась. Прошли годы, и я уже свыкся с мыслью, что вернуться к этому опыту уже не получится. И тут мне позвонил Анзор Шалвович Хубутия, наш замечательный отечественный хирург, мой друг. Он предложил вернуться к проекту по трансплантации лёгких. На тот момент он сделал более ста трансплантаций сердца, печени, поджелудочной железы, кишечника, почек… Это уникальный специалист, универсал в области трансплантологии, равных которому в мире нет.

Конечно, я согласился. Около нас сформировались хорошие молодые врачи, отличная бригада реаниматологов. Идеальный коллектив у нас был создан на базе института им. Склифосовского. Раз в месяц у нас проходили трансплантации. В основном это были больные муковисцидозом. Мы набирались опыта, и за время нашего сотрудничества было сделано 67 трансплантаций.

Надо сказать, что всё это делалось на энтузиазме. Дело не только в том, что мы вкладывали в это свои личные средства, но и в том, что это тяжёлый, изнурительный труд, когда операция длится по 12-14 часов. Физически это очень непросто. Нужно было совершенствовать хирургическую технику, искать более оптимальные анестезиологические пособия, и мы всё это успешно делали.

Но на сегодняшний день такие операции не производятся, в первую очередь, потому что нет материальной базы. Финансовые вопросы наше здравоохранение так и не захотело решать.

Вторая причина – регистрация растворов, которые необходимы для консервации донорских лёгких. Без этих растворов операции такого рода проводиться не могут. Вот уже два года мы пытаемся решить вопрос такой регистрации – безуспешно.

А наши больные – замечательные люди. Они высоко ценят жизнь. Для них каждый день – это целая жизнь. У них очень развито чувство прекрасного, и они чувствуют жизнь намного острее, чем здоровые люди.

– Но ведь многие из них умирают совсем молодыми… Неужели нельзя ничего сделать?

– Мы, врачи, умеем, знаем, как это делать, наш опыт показывает, что это эффективно. Но мы не можем всё это сделать в одиночку. Лист ожидания мы перестали сейчас формировать, очередь давно не движется. Мы не можем ничего обещать этим людям. Заинтересованность в этом должны проявлять не только врачи и пациенты, но и государство. А оно бездействует.

Тут надо сказать ещё и о том, что существуют поражения легких у некоторых пациентов, перенёсших коронавирусную инфекцию, которые ведут к быстрому развитию буллёзной болезни лёгких. COVID-19 – это уникальная патология человека, при которой катастрофически быстро могут образовываться воздушные пузыри в легких – буллы. Западные специалисты поняли, что такие лёгкие не спасешь, формируется так называемый синдром исчезающего лёгкого и больному требуется пересадка. Там, на Западе, уже проводятся успешные трансплантации лёгких таким пациентам, перенёсшим ковид.

– Иначе говоря, пациентов, нуждающихся в трансплантации лёгких, становится всё больше?

– Да, конечно. И помочь им мы возможности не имеем.

– А как вообще ваши пациенты переносят ковид? Наверняка тяжелее обычных пациентов?

– Это интересный вопрос. Специалисты заметили, что наши пациенты, получающие определенные препараты, в частности антикоагулянты, ковидом болеют реже и легче. Профессор Чернявский из Новосибирска занимается удалением тромбов из лёгочной артерии. Он посмотрел на своих пациентов, которые регулярно получают эти препараты и пришел к выводу, что ковид у них протекает значительно менее тяжело, в амбулаторной форме. Ни одного человека они не потеряли.

Если посмотреть на наших пациентов, то многие из них получают препараты, имеющие протективное действие на местный, мукозальный иммунитет. В результате ни одного своего пациента, перенёсшего трансплантацию легких, от ковида мы тоже не потеряли. Это радует.

– Анзор Шалволвич Хубутия рассказывает о том, что, по его мнению,  трансплантация органов постепенно уйдёт в прошлое, а на смену ей придут искусственные органы, стволовые технологии и трансгенные животные. Что вы думаете по этому поводу?

– Современная медицина действительно приносит ряд новых технологий, связанных, прежде всего, с редактированием генома человека. При ряде заболеваний возможно использовать эти технологии так, чтобы не доводить дело до необходимости трансплантации. К таким заболеваниям относится и муковисцидоз. В этом отношении перспективы существуют, но все прогнозы говорят о том, что и трансплантология будет развиваться за счет улучшения технологий, когда мы научимся управлять иммунным ответом тех лиц, которым сделана пересадка. Тогда не будет отторжений, других осложнений после операции, и адаптация к донорским органам будет намного лучше.

Другое направление, которое сейчас тоже успешно развивается, в том числе и у нас в стране, в Курчатовском научном центре, это биологические технологии по выращиванию альвеол. У больных ковидом мы часто наблюдаем ситуацию с погибшими альвеолами и понимаем, что это не безвозвратно. Мы видим, что они могут появиться вновь в результате регенеративных процессов. Мы должны научиться управлять этими процессами, и это тоже медицина будущего.

Таким образом, мы должны развивать все эти технологии, но ни в коем случае не отказываться от трансплантологии. Наоборот, её тоже надо развивать.

– Есть ли здесь перспективы у нашей страны?

– Безусловно, научные перспективы у нас есть. А вот что касается административных перспектив, они плачевны. Но я не хочу, чтобы наше интервью получилось жалобным и плаксивым. Хочу подчеркнуть, что мы всё это можем, умеем, и всё это, безусловно, остро нужно людям. При минимальной заинтересованности государства мы готовы делать всё возможное, чтобы все эти технологии внедрять и развивать.